全名: 電子郵件: 電話: 住址: 城市: 郵政區號: 代表單位(分發選民登記表的組織): 地址(分發選民登記表的組織): 城市: 郵政區號: 英文表格數量: 中文/英文雙語表格數量: 韓文/英文雙語表格數量: 西班牙文/英文雙語表格數量: 越南文/英文雙語表格數量: 您將至我們的辦公室領取，或您希望郵寄給您？（200份以上的要求須至我們的辦公室領取）: 我將至選務處辦公室領取請郵寄給我 表格分發計畫聲明: 您是一個全國選民登記法定義的NVRA機構嗎？: 是否 點擊這裡查看及列印更多全國選民登記法（NVRA）重要訊息文檔。 郵寄任何選民登記表 必須遵守選舉法 § 2158(b)(3)。該法規在下一頁。 如果你將收集填妥的選民登記表,你必須在三天內,週末和州假日除外,將你所持有的填妥選民登記表 交回選舉事務處 。 (選舉法 § 18103) 在偽證處罰下，謹此聲明我將採取合理措施，確保: (1) 選民登記表分發人將會把表格給任何索取該表的選民;及 (選舉法 §§ 2158(b)(2), 18107) (2) 選民登記表分發人完全了解州法律規定若任何人蓄意為 非公民、虛構不存在人士或任何不合格選舉人填寫選民登記表將被處以監獄服刑;及 ((選舉法 §§ 18100, 18101,及18102) (3) 不會以任何方式損毀或更改選民登記表;及 (選舉法 §§ 2162(b), §18106) (4) 除登記選民本人或協助選民填表人之外,不會有任何人填寫選民登記表任何部份; (選舉法 § 2162[c]) (5) 理分發或收集填妥登記表格的人士完全了解此聲明背面所列法律規定。 (選舉法 § 2159.5[a]) 任何蓄意錯誤代表他人填寫選民登記表者即犯輕罪。 (選舉法 §§ 18108.1, 2159[b]) 我已閱讀並了解上述選舉法。我已經收到、閱讀並理解完成登記表格的說明。